Aanvraagformulier betoelaging hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening

1Gegevens
2Overzicht
3Bevestiging

1. Contactgegevens van de aanvrager

Voornaam *

Naam *

Rijksregisternummer *

Adres van de aanvrager:

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoon:

Mobiel:

E-mail *

Bevestig e-mail *

2. Adres van de installatie

De installatie bevindt zich: *

op hetzelfde adres als de aanvrager

op een ander adres

Geef hier het adres van de installatie in:

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

3. Type installatie

Hemelwaterinstallatie

Infiltratievoorziening

Hemelwaterinstallatie

Horizontale dakoppervlakte (in m²)

Is de totale dakoppervlakte aangesloten

ja

neen

Indien neen, motiveer aub.:

Aangesloten horizonale dakoppervlakte (in m²)

Volume hemelwaterput (in m³)

Aansluitingen:

Toilet

Wasmachine

buitenkraan

Andere

Overloop naar:

Infiltratievoorziening

Waterloop, gracht of ander oppervlaktewater

Hemelwaterafvoerleiding

Gemengd rioolstelsel

Motivering:

Infiltratievoorziening

Als overloop op de hemelwaterinstallatie

Ja

Neen

Indien neen, aangesloten dakoppervlakte (in m²)

Afgekoppelde verharde oppervlakte anders dan dak (in m²)

Gaat het om een verharde oppelvlakte kleiner dan 200 m²?

Ja

Neen

Type van infiltratie

oppervlakte infiltratie

ondergrondse infiltratie

Installatie werd uitgevoerd door:

bouwheer

leverancier infiltratiesysteem

Overloop naar:

infiltratievoorziening

waterloop, gracht of oppervlaktewater

hemelwaterafvoerleiding

gemengd rioolstelsel

Motivering:

Dimensionering:

Infiltratie-oppervlakte (in m²):

Buffervolume infiltratievoorziening (in liter):

4. Bedrag van de bewezen kosten

Totaal bedrag

Upload hier een kopie van de facturen

5. Bedrag van de subsidie

Totaal bedrag:

6. Plaatsing

Datum van de plaatsing:

Type bouwproject:

bij een bestaand(e) woning / lokaal

bij een verbouwd(e) woning/lokaal

bij een nieuwbouw

bij een herbouw

wat is de perceelsgrootte (in m²):

Wat is de volledige dakoppervlakte (in m²):

Wat is de perceelsgrootte (in m²):

Wat is de volledige dakoppervlakte (in m²):

Volgens de gewestelijke stedenbouwkundige verordening inzake hemelwaterputten en infiltratievoorzieningen van 1 oktober 2004, wordt een bouwproject als verbouwing beschouwd als minstens 60 % van de buitenmuren wordt behouden.

7. Foto's van de werken

(hemelwaterput, pomp en eventueel werkzaamheden)

*

8. Controle

Toelating voor controle *

Ondergetekende geeft toelating aan de aangeduide ambtenaar om controle ter plaatse uit te voeren.

9. Betaling

De toelage mag op volgend rekeningnummer gestort worden:

Rekeningnummer:

Opgemaakt te Nieuwpoort op: *

Verklaring op eer *

Ik verklaar op mijn eer dat alle informatie die in dit formulier en in de bijlagen wordt verstrekt, volledig en eerlijk is en te goeder trouw wordt verstrekt.

10. Controle

In te vullen door de behandelende dienst of ambtenaar.

Is hemelwater- en leidingwatercircuit volledig van elkaar gescheiden?

ja

neen

Is het systeem voor bijvullen met leidingwater conform met de code van goede praktijk?

ja

neen

Hebben hemelwaterkranen het opschrift 'Geen Drinkwater'?

ja

neen

Naam van de controleur:

Datum van de controle:

Stad Nieuwpoort verwerkt uw persoonsgegevens conform de geldende privacywetgeving. Meer informatie over het privacybeleid en uw privacyrechten, vindt u op www.nieuwpoort.be.

Voornaam

Naam

Volgende

Aanvraagformulier betoelaging hemelwaterinstallatie en/of infiltratievoorziening

Pagina 1

1. Contactgegevens van de aanvrager

2. Adres van de installatie

3. Type installatie

Hemelwaterinstallatie

Infiltratievoorziening

4. Bedrag van de bewezen kosten

5. Bedrag van de subsidie

6. Plaatsing

7. Foto's van de werken

8. Controle

9. Betaling

10. Controle

Volg ons op