Aanvraagformulier terugbetaling Buzzy Pazz (na aankoop - enkel voor houders UiTPAS aan kansentarief))

1Gegevens
2Overzicht
3Bevestiging

Het stadsbestuur geeft een tussenkomst van 50% bij de aankoop van een Buzzy Pazz van De Lijn door een inwoner, jonger dan 25 jaar.

Voor kinderen en jongeren met een UiTPAS aan kansentarief betaalt het stadsbestuur na de aankoop van een Buzzy Pazz nog eens 25% van de kosten terug.

Vul onderstaand formulier in en wij zorgen voor de terugbetaling.

Voornaam en naam van de jongere / kind: *

Rijksregisternummer van de jongere / kind *

Geldigheid van de Buzzy Pass: *

Van

Tot

Betaald bedrag: *

Voeg hier een kopie van het betaalbewijs of van de bevestiging van De Lijn toe. *

Bedrag van de terugbetaling (25 %)

Rekeningnummer *

Voornaam en naam van de rekeninghouder: *

Rijksregisternummer van de rekeninghouder *

Adresgegevens

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

E-mail aanvrager *

Bevestig e-mail aanvrager *

Datum van de aanvraag:

Verklaring op eer: *

Ik verklaar op mijn eer dat alle informatie die in dit formulier en in de bijlagen wordt verstrekt, volledig en eerlijk is en te goeder trouw wordt verstrekt.

Stad Nieuwpoort verwerkt uw persoonsgegevens conform de geldende privacywetgeving. Meer informatie over het privacybeleid en uw privacyrechten, vindt u op www.nieuwpoort.be.

VOORBEHOUDEN VOOR HET SOCIAAL HUIS

Voor akkoord + stempel

Datum:

BI: 021000 – AR: 6492010

Volgende

Aanvraagformulier terugbetaling Buzzy Pazz (na aankoop - enkel voor houders UiTPAS aan kansentarief))

Pagina 1

VOORBEHOUDEN VOOR HET SOCIAAL HUIS

Volg ons op