Aanvraag klantenkaart Domino

1Gegevens
2Overzicht
3Bevestiging

Gegevens van de aanvrager.

Voornaam ouder: *

Naam ouder: *

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Tel.:

Mobiel: *

E-mail *

Bevestig e-mail *

Gegevens van de kinderen.

Naam en voornaam 1e kind: *

Geboortedatum 1e kind *

dag *

maand *

jaar *

Geslacht van het 1e kind: *

Jongen

Meisje

Code voordeelpas 1e kind (niet voor - 3 jarigen):

Nog een kind toevoegen.

Naam en voornaam 2e kind: *

Geboortedatum 2e kind: *

dag *

maand *

jaar *

Code voordeelpas 2e kind (niet voor - 3 jarigen):

Geslacht van het 2e kind: *

Jongen

Meisje

Nog een kind toevoegen.

Naam en voornaam 3e kind: *

Geboortedatum 3e kind: *

dag *

maand *

jaar *

Code voordeelpas 3e kind (niet voor - 3 jarigen):

Geslacht van het 3e kind: *

Jongen

Meisje

Nog een kind toevoegen.

Naam en voornaam 4e kind: *

Geboortedatum 4e kind: *

dag *

maand *

jaar *

Code voordeelpas 4e kind (niet voor - 3 jarigen):

Geslacht van het 4e kind: *

Jongen

Meisje

Nog een kind toevoegen.

Naam en voornaam 5e kind: *

Geboortedatum 5e kind *

dag *

maand *

jaar *

Code voordeelpas 5e kind (niet voor - 3 jarigen):

Geslacht van het 5e kind: *

Jongen

Meisje

Nog een kind toevoegen.

Naam en voornaam 6e kind: *

Geboortedatum 6e kind: *

dag *

maand *

jaar *

Code voordeelpas 6e kind (niet voor - 3 jarigen):

Geslacht van het 6e kind: *

Jongen

Meisje

Nog een kind toevoegen.

Naam en voornaam 7e kind: *

Geboortedatum 7e kind: *

dag *

maand *

jaar *

Code voordeelpas 7e kind (niet voor - 3 jarigen):

Geslacht van het 7e kind: *

Jongen

Meisje

Zwanger? Vermoedelijke bevallingsdatum:

Indien via doorverwijzing: *

OCMW

Kind & Gezin

Geen

Naam van de doorverwijzer: *

Tel. van de doorverwijzer: *

Verklaring op eer: *

Ik verklaar op mijn eer dat alle informatie die in dit formulier en in de bijlagen wordt verstrekt, volledig en eerlijk is en te goeder trouw wordt verstrekt.

Stad Nieuwpoort verwerkt uw persoonsgegevens conform de geldende privacywetgeving. Meer informatie over het privacybeleid en uw privacyrechten, vindt u op www.nieuwpoort.be.

Aanvraag klantenkaart Domino

Pagina 1

Gegevens van de aanvrager.

Gegevens van de kinderen.

Volg ons op