Aanvraag baby- en peuterbon

1Gegevens
2Overzicht
3Bevestiging

Na indiening van het aanvraagformulier zal iemand van Domino contact met u opnemen om samen de bestelling te plaatsen.

Wenst u bovendien ook een lidkaart van Domino aan te vragen, dan kan u dat via dit formulier doen.

Gegevens van de aanvrager

Voornaam van de ouder *

Naam van de ouder *

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoon:

Mobiel: *

E-mail *

Bevestig e-mail *

Bent u al lid van Domino, vul dan hier uw lidkaartnummer in:

Gegevens van het kind

Voornaam

Naam

Geboortedatum *

Doorverwijzing

Doorverwezen door: *

Kind en Gezin

OCMW

Naam van de doorverwijzer: *

Telefoonnummer van de doorverwijzer: *

Verklaring op eer: *

Ik verklaar op mijn eer dat alle informatie die in dit formulier en in de bijlagen wordt verstrekt, volledig en eerlijk is en te goeder trouw wordt verstrekt.

Stad Nieuwpoort verwerkt uw persoonsgegevens conform de geldende privacywetgeving. Meer informatie over het privacybeleid en uw privacyrechten, vindt u op www.nieuwpoort.be.

Volgende

Aanvraag baby- en peuterbon

Pagina 1

Gegevens van de aanvrager

Gegevens van het kind

Doorverwijzing

Volg ons op